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揭阳市“3·26”重大火灾事故调查报告

来源:  发文日期:2018-07-10

揭阳市“3·26”重大火灾事故调查报告

 

 2014年3月26日13时20分,位于揭阳普宁市军埠镇莲坛村沙堆自然村水浮沟下第二街泉发楼郑晓生等人经营的内衣作坊(以下简称郑晓生内衣作坊)发生重大火灾事故,造成12人死亡,5人受伤,过火面积208平方米,直接经济损失390.93万元。 

事故发生经过3月26日13时许,郑晓生午饭后在起火建筑一楼办公室内的沙发上抽烟,烟和打火机放在沙发边的茶几上,当时郑某某(2岁11个月、郑晓生的小女儿)在一楼屋内外玩耍。郑晓生抽完烟后,与工人刘少友、郑宝才一起搬运一楼楼梯口南侧堆放的海绵堆垛至楼上加工定型。监控视频显示,13时20分许,郑某某从屋外进入一楼室内。13时22分许,郑某某手里拿着打火机跑出屋外告诉正在打电话的做饭员工赖少华起火了,赖少华立即跑入屋内。郑晓生等3人搬完货下至一楼与二楼之间楼梯时发现楼梯口南侧海绵堆垛中下部起火并迅速往上燃烧。郑晓生等3人迅速冲下一楼与赖少华、陈锡宏等人一边呼喊楼上人员疏散,一边采用灭火器、到屋外取水等方式扑救均无法控制火势。郑晓生见火势控制不住就跑上楼去叫员工疏散,但跑到二楼时停电且浓烟大,就快速往回跑出室外和员工郑宝才一起营救妻子刘蓉蓉和大女儿,两人打开二楼阳台逃生窗跳下。海绵堆垛很快处于猛烈燃烧阶段,其产生的大量高温、有毒烟气通过楼梯迅速向上蔓延,充满整栋建筑。13时25分,路人见状后拨打119报警。随后,赖少华带着郑晓生的两个女儿离开现场,郑某某将手里的打火机交给赖少华。郑晓生在事故现场逃逸,叶汉隆、陈远壮、王少建、郑楚豪4人闻讯后也相继逃逸。 

事故原因和性质: 

(一)直接原因。 

经反复勘验现场,对物证进行检验鉴定以及开展相关调查实验,在排除人为纵火、生活用火不慎、吸烟、遗留火种、物品自燃、电气故障等因素,综合现场痕迹特征、证人证言、录像资料、物证鉴定和调查实验结果,认定事故直接原因是郑某某用其父亲郑晓生抽烟留下的打火机玩火,引燃一楼楼梯口南侧堆放的海绵内衣罩杯半成品堆垛所致。 

(二)间接原因。 

1.郑晓生内衣作坊存在严重的消防安全隐患。一是无视消防法律法规要求,擅自改变起火建筑用途和性质,将住宅楼改为加工作坊并违规住人,增加了建筑火灾危险性。二是起火建筑安全条件差,未采取有效防火分隔和消防安全技防措施,内部仅有一条疏散楼梯,一楼楼梯口发生火灾后,海绵燃烧产生的高温有毒烟气通过楼梯迅速向上蔓延,封堵了主要逃生通道;建筑灭火设施配备不足,无法及时扑救初期火灾。三是起火建筑疏散通道上堆放大量海绵等易燃物品,燃烧速度快、烟气温度高且毒性大,导致大量人员中毒窒息死亡。四是经营者消防安全意识淡薄,安全管理混乱,未对员工进行安全培训教育,员工缺乏逃生自救知识和能力。 

2.工商部门查处无照经营行为不力。工商行政管理部门作为查处无照经营行为的主管部门,负责辖区内查处无照经营行为。经查,军埠工商所在履行日常监督检查工作中,未能及时发现并查处郑晓生内衣作坊无照经营行为。2013年以来,军埠工商所参加了市、镇组织的各项安全生产大检查活动中,也未能按要求全面巡查、发现并查处郑晓生内衣作坊无照经营的行为,存在监管不到位、落实工作不深入细致等问题。 

3.供电部门履行用电检查职责不到位。2013年以来,军埠供电所作为军埠镇安全委员会成员单位,多次参加了军埠镇统一开展组织的安全生产检查督查、生产储存经营场所违规住人专项整治、文胸加工场所安全隐患排查专项整治、火灾隐患排查整治等行动,但履行用电检查职责不到位,对辖区内存在的违章用电行为监管不到位,未能发现并纠正叶杭建擅自转供工业用电的问题,致使郑晓生内衣作坊得以非法生产,间接引发了事故。 

4.劳动部门履行劳动用工检查职责不到位,对郑晓生内衣作坊非法用工失察。郑晓生内衣作坊未与员工签订任何劳动合同,属非法用工,应由当地劳动部门实施劳动保障监察,并及时通报工商部门予以查处取缔。在2013年以来的日常劳动监察和专项整治行动中,普宁市人力资源和社会保障局稽查监察中队履行劳动用工检查职责不到位,未能发现并纠正郑晓生内衣作坊存在非法用工问题,造成12名非法用工死亡(其中2名为童工)的严重后果,工作存在漏洞。 

5.公安消防部门和派出所督促、指导村委会履行消防安全职责不力。军埠派出所对莲坛村委会履行消防安全职责的情况了解掌握不够,工作不扎实,对莲坛村委会落实消防安全职责督促、指导不力。普宁市公安消防大队作为具体承担市消防安全委员会办公室工作的主管部门,在贯彻落实上级文件和组织协调各部门开展消防安全隐患整治等方面工作不到位;在指导军埠派出所开展日常消防监督检查工作方面不深入细致,未能及时发现军埠派出所督促、指导莲坛村委会落实消防安全职责不到位等方面存在的问题。 

6.安全生产监管部门督促协调不力。普宁市安全生产监督管理局在开展安全生产隐患全面排查整治方面工作不够扎实,督促协调各乡镇街道和有关行业主管部门落实安全生产监管职责不力。 

7.莲坛村委会及沙堆村贯彻执行上级政府和有关部门关于消防安全隐患整治的工作部署不力。莲坛村委会和沙堆村消防安全责任意识不强,履行安全生产和消防安全职责不到位,未能按要求开展消防安全和安全生产的宣传教育工作,未能全面落实村居消防安全隐患排查的责任,没有及时发现和整治辖区内存在的郑晓生内衣作坊等三合一场所重大火灾隐患。 

8.军埠镇政府落实消防安全责任制和监督管理不到位。 

(1)对辖区内存在未办理规划、建设等审批手续及用途更改的建筑长期缺乏监管,没有按照普宁市政府的要求及时责令停止建设、限期改正。开展对辖区消防安全隐患的排查整治和消防安全宣传教育工作落实不到位,对三小三合一场所没有及时、彻底清理整顿。对镇有关部门和村居履行消防工作职责的情况监督检查指导不力,个别干部滥用职权,失职渎职,致使对郑晓生内衣作坊消防安全监管长期存在漏洞。 

(2)2013年以来,揭阳市和普宁市各级政府及安全生产委员会多次发文部署安全生产和消防安全工作,要求对三小场所、三合一场所开展消防隐患大排查大整治。军埠镇安全办具体负责组织、协调、推动全镇安全生产、消防安全各项检查和专项行动工作,未能认真贯彻执行上级文件精神,没有认真督查、指导各村(居)委做好安全生产工作,未能及时发现和查处郑晓生内衣作坊,镇里部分工作人员在开展工作过程中还涉嫌滥用职权。 

9.普宁市政府落实消防安全责任制不到位。贯彻落实省、市关于安全生产和消防安全工作专项行动和法律法规不力;对军埠镇及公安、消防、工商、供电等相关部门整治火灾事故隐患和落实安全生产工作方面检查不深入、监管不力、执法不严等问题失察;未能督促有关部门抓好对社会和群众的消防安全知识宣传教育工作。 

事故性质:经调查认定,揭阳市3·26重大火灾事故是一起责任事故。 

对事故有关责任人员和责任单位的处理建议:公安机关已采取措施人员(5人);检察机关立案侦查人员(3人);建议给予党纪、政纪处分人员(12人);建议作诫勉谈话处理的人员(5人)。 

 

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